2+3健康服务包 | 严重精神障碍患者危险性评估评定标准及管制级别

 一、严重精神障碍定义

根据国家卫生健康委于2018年发布的《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》规定:

1.严重精神障碍定义

指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事物的精神障碍。

2.服务对象

精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种严重精神障碍的确诊患者。

符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断，病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。

（《精神卫生法》第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。

诊断结论，病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗:

(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的，

(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。）

3.精神行为异常识别清单

包括:(1)曾在精神科住院治疗；(2)因精神异常而被家人关锁;(3)无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走;(4)行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体Q;(5)经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话;(6)变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他;(7)变得过分兴奋话多(说个不停)、活动多、爱惹事、到处乱跑等;(8)变得冷漠、孤僻、懒散，无法正正常学习、工作和生活;(9)有过自杀行为或企图;(10)有癫痫病史;(11)精神智力发育迟滞人员。

对于符合上述清单中一项或以上症状的，应当进一步了解该人的姓名、住址等信息，填写精神行为异常线索调查复核登记表，将发现的疑似患者报具级精防机构，并建议其至精神卫生医疗机构进行诊断。

 二、严重精神障碍患者危险性评估评定标准

根据国家有关规范和标准，结合实际，严重精神障碍患者危险性评估可以通过以下三种途径来评定:

1）、肇事肇祸行为

直接认定发生肇事肇祸行为的，危险性评估直接认定为3级或3级以上。应当以当地公安机关的资料为准，可以由公安机关直接认定，是患者已经发生的危害行为。肇事肇祸属于法律定义，包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类，此外，还有一类属于“轻度滋事”。

(一)“肇事行为”是指患者行为触犯了《中华人民共和国治安管理处罚法》，但未触犯《中华人民共和国刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻，重伤的。包括有下列行为之一，造成较重后果的:

1.殴打他人造成伤害的;

2.寻衅滋事、侮辱妇女的;

3.妨碍交通安全的;

4.抢夺、损毁公私财物的;

5.其他违反治安管理的行为。

(二)“肇祸行为”是指患者行为触犯了我国《中华人民共和国刑法》，属于犯罪行为的。有下列行为之一的:

1.杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利的:

2.放火、爆炸、投毒等严重危害公共安全的:

3.以暴力等手段侵犯公私财产的;

4.扰乱社会秩序，造成严重后果的:

5.其他违反刑法的行为。

(三)“轻度滋事”是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

2）、常规性危险性评估

属于医疗定义，但不属于诊断范畴，不一定由精神科医师。进行评估，经过培训的人员也可以按标准要求对患者进行评估，是患者分类干预，，分级管理的重要指标依据，危险性评估。不是一成不变的，会随着患者病情的变化好转或者加重，只能反映一定时间段内患者的危险性，在随访管理过程中需要持续动态观察，每次随访应对患者进行危险性评估(《国家基本公共卫生服务规范&(2018年版)》和《重性精神疾病管理治疗规范(2018年版)》)。危险性评估分为6级:

0级:无符合以下1-5级中的任何行为;

1级:口头威胁，喊叫，但没有打砸行为，

2级:打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止;

3级:明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止;

4级:持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤，自杀:

5级:持管制性危险武器9的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

3）、危险因素评估

凡是具有下述8条危险因素中任意3条或3条以上的，危险性评估可直接判定为3级或3级以上，

1.患者监护较差，尤其是无监护或弱监护患者:

2.既往出现暴力行为;

3.既往有暴力冲动的口头威胁;

4.近3个月内有被害妄想、猜疑等精神病性症状;

5.有酒精、毒品等精神活性物质史;

6.抗精神病药物治疗依从性较低:

7.人格障碍(冲动、边缘、偏执型人格)，不易沟通交流;

8.经历重大事件刺激或变故，经常被周边人员嘲笑或挑逗等。

 三、严重精神障碍患者随访内容

1)内容包括危险性评估、精神症状、服药情况、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件等。随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务记录表，于10个工作日内录入信息系统。

2)不同类别患者随访要求

根据患者危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力。判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者开展分类干预，依病情变化及时调整随访周期。

A.病情稳定患者

病情稳定患者，指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常的患者。

要求:继续执行精神卫生医疗机构制定的治疗方案，3个月时随访。

B.病情基本稳定患者

病情基本稳定患者，指危险性评估为1-2级，或精神症状，自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。

要求:首先，了解患者是否按医演规往服药，有无停药，新药机象，其次，判断是病情波动或约物

疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，精防人员应当联系精神科医师，在其指导下分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应当建议其到精神卫生医疗机构复诊或请精神科医师结合“精防日”等到基层医疗卫生机构面访患者，对精防人员提供技术指导，并调整治疗方案，1个月时随访。

C.病情不稳定患者

病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级或精神症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

要求:精防人员在做好自我防护的前提下，对患者紧急处理后立即转诊到精神卫生医疗机构。必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗。处置，并在村(居)民委员会成员，民警的共同协助下，至少每2周随访1次。

如患者既往有暴力史、有滥用酒精(药物)、被害妄想、威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防人员应当在村(居)民委员会成员民警的共同协助下，开展联合随访。，并增加随访频次。

基层医疗卫生机构应当按照国家有关要求，每年对患者进行1-2次健康体检，必要时增加体检次数.

 四、管理分级

根据以下要求对个案管理患者分级。

(1)一级管理(符合下列其中之一):(危险性评估为1-5级)

A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为:

B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者;

C.半年内有影响社会或家庭的行为者(指冲动、伤人、毁物行为或倾

向、或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为);

D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。

(2)二级管理(符合下列其中之一);(危险性评估为0级)

A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年

以内，基本能按照医嘱维持治疗;

B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响

极小，但目前无实施的可能性者;

C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能

按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭

的行为者;

D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。

(3)三级管理(符合下列其中之一); (危险性评估为0级)

A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治

疗者;

B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不

能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或

家庭的行为者。

(4)四级管理:(危险性评估为0级)

病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、

无影响社会或家庭的行为者。